Laparoscopic and laparotomy bariatric surgery in a public hospital in brazil: are there differences in costs and complications? / Cirurgia bariátrica laparoscópica e convencional em hospital público no brasil: há diferenças nos custos e complicações?

ABSTRACT BACKGROUND: Despite its increasing popularity, laparoscopy is not the option for bariatric surgeries performed in the Brazilian public health system. AIMS: To compare laparotomy and laparoscopic access in bariatric surgery, considering aspects such as morbidity, mortality, costs, and length of stay. METHODS: The study included 80 patients who were randomly assigned to perform a Roux-en-Y gastric bypass. They were equally divided in two groups, laparoscopic and laparotomy. The results obtained in the postoperative period were evaluated and compared according to the Ministry of Health protocol, and later, in their outpatient returns. RESULTS: The surgical time was similar in both groups (p=0.240). The costs of laparoscopic surgery proved to be higher, mainly due to staplers and staples. The patients included in the laparotomy group presented higher rates of severe complications, such as incisional hernia (p<0.001). Costs related to social security and management of postoperative complications were higher in the open surgery group (R$ 1,876.00 vs R$ 34,268.91). CONCLUSIONS: The costs related to social security and treatment of complications were substantially lower in laparoscopic access when compared to laparotomy. However, considering the operative procedure itself, the laparotomy remained cheaper. Finally, the length of stay, the rate of complications, and return to labor had more favorable results in the laparoscopic route.

RESUMO RACIONAL: Apesar de sua crescente popularidade, a laparoscopia não é a via de acesso em cirurgias bariátricas realizadas no sistema público de saúde brasileiro. OBJETIVOS: Comparar os acessos laparoscópico e laparotômico em cirurgia bariátrica, considerando aspectos como morbidade, mortalidade, custos e tempo de hospitalização. MÉTODOS: Foram incluídos 80 pacientes candidatos a by-pass gástrico em Y-de-Roux, aleatoriamente divididos em dois grupos, de acordo com a via de acesso. Os resultados obtidos no período pós-operatório foram avaliados e comparados de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde, e posteriormente, em seus retornos ambulatoriais. RESULTADOS: O tempo cirúrgico foi semelhante em ambos os grupos (p=0.240). Os custos da cirurgia laparoscópica foram maiores, principalmente devido aos grampeadores e cargas. Contudo, os pacientes designados à via aberta apresentaram maior índice de complicações graves, como hérnia incisional (p<0.001). Desta forma, os custos com o tratamento das complicações e com o seguro social foram maiores neste grupo (R$ 1,876.00 vs R$ 34,268.91). CONCLUSÃO: Os gastos relacionados ao seguro social e ao tratamento de complicações foram substancialmente menores na cirurgia laparoscópica quando comparada à cirurgia aberta. Entretanto, considerando o procedimento operatório em si, a via aberta foi a mais acessível financeiramente. Por fim, o tempo de hospitalização, a taxa de complicações e o tempo de retorno ao trabalho tiveram resultados mais favoráveis na via laparoscópica.

Análise de prevalência e preditores de deficiências nutricionais após gastrectomia vertical / Prevalence analysis and predictors of nutritional deficiencies after sleeve gastrectomy

Objetivo: Avaliar a prevalência de deficiências nutricionais no pós-operatório de gastrectomia vertical (GV) e a influência do uso de multivitamínicos e da perda peso. Materiais e métodos: análise retrospectiva de 190 pacientes submetidos a GV de 2013 a 2017. Foi avaliada uma dosagem sérica de micronutrientes e a relação com a perda de peso. Resultados: dos 190 pacientes, 28,97% apresentavam anemia, 11,22% apresentaram ferritina baixa, deficiências de albumina (2%), zinco (1%), vitamina B12 (4,35%) e a vitamina D (9,78%). Além disso, 34,4% precisou repor vitamina D, 27,2% vitamina B12 e 12,5% ferro. A deficiência de vitamina D foi diretamente relacionada com peso pré-operatório mais elevado(p=0,038). Não houve relação entre o uso de multivitamínicos ou perda de peso e a prevalência das deficiências nutricionais. Conclusões: o peso pré-operatório elevado foi um preditor de deficiência de vitamina D no pós operatório.

Objective: Assess the prevalence of nutritional deficiencies in the postoperative period of sleeve gastrectomy and the influence of multivitamins use and weight loss. Methods: A retrospective and cross-sectional analysis of 190 patients who underwent sleeve gastrectomy from 2013 to 2017. Micronutrients levels were analyzed and compared with weight loss. Results: Anemia was present in 28.97% of the patients, and 11.22% had low ferritin, albumin (2%)and zinc (1%) levels. Regarding vitamin deficiencies, vitamin B12 was low in 4.35% and vitamin D in 9.78%. Besides, 34.4% of the sample required vitamin D supplementation, 27.2% vitamin B12 supplementation, and 12.5% iron supplementation. Vitamin D deficiency was directly related to higher preoperative weight (p = 0.038). There was no link between the use of multivitamins or weight loss and the prevalence of nutritional deficiencies. Conclusions: High preoperative weight was a predictor of postoperative vitamin D deficiency.

Factibilidade da gastrectomia vertical aberta no Sistema Único de Saúde / Factibility of open vertical gastrectomy in Brazil´s Public Health System

RESUMO Objetivo: analisar as características clínicas e epidemiológicas, as complicações pós-operatórias e a perda de peso em pacientes submetidos à gastrectomia vertical por via convencional, em uma instituição de saúde do Sistema Único de Saúde (SUS). Métodos: estudo transversal, longitudinal, retrospectivo realizado a partir da coleta de dados de prontuários para análise de variáveis em pacientes submetidos à gastrectomia vertical aberta, no SUS, no período de julho de 2013 a janeiro de 2017. Resultados: foram analisados 296 pacientes operados no período do estudo, dos quais 54% eram do sexo masculino; a média de idade foi de 39,9 anos ±11,4; o índice de massa corporal (IMC) médio no pré-operatório foi de 43,5kg/m² e no pós-operatório, de 30,3kg/m²; a perda de excesso de peso foi de 73,6%; 83,24% apresentaram uma perda de excesso de peso maior do que 50%; o IMC pré-operatório foi maior no grupo com perda de peso menor do que 50%. Observou-se uma taxa de complicações precoces com necessidade de internamento de 5,4% e um índice de mortalidade de 1%. Conclusão: a gastrectomia vertical aberta é uma técnica segura e eficaz para a perda de peso e que pode ser mais realizada no SUS. Dentre as variáveis avaliadas, o IMC prévio foi a única relacionada com o sucesso pós-operatório.

ABSTRACT Objective: to analyse clinical and epidemiological characteristics, postoperative complications, and weight loss in patients undergoing conventional vertical gastrectomy in a hospital under Brazil's Public Health System (SUS). Methods: cross-sectional longitudinal retrospective study based on data collection from medical records for variable analysis in patients undergoing open vertical gastrectomy in SUS, from July 2013 to January 2017. Results: we analysed 296 patients operated on during the study period, of which 54% were male. The average age was of 39.9 years ±11.4; the average body mass index (BMI) was of 43.5kg/m² in the preoperative period and of 30.3kg/m² in the postoperative period; and the excess weight loss was of 73.6% (83.24% had an excess weight loss greater than 50%). Preoperative BMI was higher in the group with weight loss below 50%. We observed a 5.4% rate of early complications requiring hospitalization and a 1% mortality rate. Conclusion: open vertical gastrectomy is a safe and effective weight loss technique, which can be more performed in SUS. Among the variables evaluated in our work, the previous BMI was the only one related to the postoperative success.

Food intake evaluation during the first year of postoperative of patients with type 2 diabetes mellitus or glycemic alteration submitted to roux-en-y gastric bypass / Avaliação da ingestão alimentar durante o primeiro ano de pós-operatório de pacientes com diabete melito tipo 2 ou alteração glicêmica submetidos ao bypass gástrico em y-de-roux

ABSTRACT Background : Obesity is one of the main causes of glycemic change. Failure of clinical obesity treatment may lead to an increase in bariatric surgery. Dietary guidance, in conjunction with disabsorptive and hormonal factors resulting from the anatomical and physiological changes provoked by the surgery, is associated with changes in food intake. Aim: To analyze food intake evolution during the first postoperative year of Roux-en-y gastric bypass in patients with type 2 diabetes mellitus or glycemic alteration. Methods : This was a longitudinal and retrospective observational study. For food intake evolution analysis, linear regression models with normal errors were adjusted for each of the nutrients. Results: At 12 months, all patients presented improvement in glycemic levels (p<0.05). During the first postoperative year, there was a reduction in energy intake, macronutrients, consumption of alcoholic beverages and soft drinks. Conversely, there was an increase in fiber intake and diet fractionation. It was observed that, despite gastric restrictions, the micronutrient intake specifically recommended for glycemic control was greater up to six months postoperatively. Conclusion: There was change in the quantity and quality of food intake. It was the most prevalent glycemic control contributor up to six months postoperatively. At the end of one year, the diet underwent a change, showing a similar tendency to the preoperative food intake pattern.

RESUMO Racional: Obesidade é uma das maiores causas de alteração glicêmica. O insucesso no seu tratamento clínico pode levar ao aumento de operações bariátricas. Orientação dietética, em conjunto com fatores disabsortivos e hormonais resultantes das alterações anatômicas e fisiológicas provocadas pela operação, está associada à mudanças na ingestão alimentar. Objetivo : Analisar a evolução da ingestão alimentar durante o primeiro ano pós-operatório de bypass gástrico em Y-de-Roux de pacientes com diabete melito tipo 2 ou alteração glicêmica no pré-operatório. Métodos : Estudo observacional longitudinal e retrospectivo. Para análise da evolução da ingestão alimentar, modelos de regressão linear com erros normais foram ajustados para cada nutriente. Resultados: Aos 12 meses, todos os pacientes apresentaram melhora nos níveis de glicemia (p<0,05). Durante o primeiro ano pós-operatório, houve redução na ingestão de energia, macronutrientes, consumo de bebidas alcoólicas e refrigerantes. Por outro lado, houve aumento na ingestão de fibras e fracionamento de dieta. Observou-se que, apesar das restrições gástricas, a ingestão de micronutrientes recomendados especificamente para o controle glicêmico foi maior até seis meses do pós-operatório. Conclusão: Houve mudança na quantidade e na qualidade da ingestão alimentar, sendo o consumo de alimentos que contribuem para o controle glicêmico mais prevalente até o sexto mês de pós-operatório. No pós-operatório em até um ano, a dieta sofre alteração, apresentando inadequações em relação à pirâmide específica, com tendência ao padrão alimentar do pré-operatório.

COMPLICATIONS RELATED TO GASTRIC BYPASS PERFORMED WITH DIFFERENT GASTROJEJUNAL DIAMETERS / COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO BYPASS GÁSTRICO REALIZADO COM CALIBRES GASTROJEJUNAIS DIFERENTES

ABSTRACT Background: Among the options for surgical treatment of obesity, the most widely used has been the Roux-en-Y gastric bypass. The gastrojejunal anastomosis can be accomplished in two ways: handsewn or using circular and linear stapled. The complications can be divided in early and late. Aim: To compare the incidence of early complications related with the handsewn gastrojejunal anastomosis in gastric bypass using Fouchet catheter with different diameters. Method: The records of 732 consecutive patients who had undergone the bypass were retrospectively analyzed and divided in two groups, group 1 with 12 mm anastomosis (n=374), and group 2 with 15 mm (n=358). Results: The groups showed anastomotic stenosis with rates of 11% and 3.1% respectively, with p=0.05. Other variables related to the anastomosis were also analyzed, but without statistical significance (p>0.05). Conclusion: The diameter of the anastomosis of 15 mm was related with lower incidence of stenosis. It was found that these patients had major bleeding postoperatively and lower surgical site infection, and in none was observed presence of anastomotic leak.

RESUMO Racional: Entre as opções para o tratamento cirúrgico da obesidade, o mais utilizado é o bypass gástrico em Y-de-Roux. A anastomose gastrojejunal dele pode ser realizada de duas maneiras, manualmente ou utilizando grampeador linear e circular, e as complicações são dividas em precoces e tardias. Objetivo: Comparar a incidência de complicações precoces relacionadas com a confecção manual da anastomose gastrojejunal no bypass gástrico utilizando sonda de Fouchet com calibres diferentes. Métodos: Foi realizada análise retrospectiva transversal com 732 pacientes submetidos ao procedimento, divididos em dois grupos, grupo 1 com anastomose de 12 mm (n=374), e grupo 2 de 15 mm (n=358). Resultados: Os grupos apresentaram taxas de estenose de anastomose de 11% e 3,1% respectivamente, com p=0,05. Outras variáveis relacionadas à anastomose também foram analisadas, porém sem significância estatística (p>0,05). Conclusão: O diâmetro da anastomose de 15 mm esteve relacionado à menor ocorrência de estenoses. Verificou-se, contudo, que estes pacientes apresentaram maior sangramento no pós-operatório e menor infecção de sítio cirúrgico. Não ocorreram fístulas na presente casuística.

PROPOSAL OF A REVISIONAL SURGERY TO TREAT SEVERE NUTRITIONAL DEFICIENCY POST-GASTRIC BYPASS / PROPOSTA DE CIRURGIA REVISIONAL PARA TRATAMENTO DE DESNUTRIÇÃO SEVERA APÓS BYPASS GÁSTRICO

ABSTRACT Background The gastric bypass has nutritional and electrolyte disturbances rate of approximately 17%. The most common deficits are protein malnutrition, ferric and zinc, in addition to the vitamin. Although rare, some malnutrition stages reach such severity that ends up being necessary hospitalization and sometimes revisional or reversal surgical procedures. Aim: To present a proposal of surgical revision for treatment of severe malnutrition after bariatric surgery. Methods: The procedure is to reconstitute the food transit through the duodenum and proximal jejunum, keeping the gastric bypass restrictive component. As an additional strategy, the gastric fundus resection is performed, aiming to intensify the suppression of the greline and avoiding excessive weight regain. Results: After initial stabilization, nutritional and electrolytic support, the procedure was performed in two patients as definitive treatment of malnutrition status. Good results were observed at one year follow up. Conclusion: As improvement option and/or resolution of the nutritional alterations, surgical therapy is one of the alternatives. There is still no consensus on the surgical technique to be performed. This procedure is based on pathophysiological factors for the treatment of this condition, with good initial results, without significant clinical alterations. Longer follow-up will determine its effectiveness.

RESUMO Racional: O bypass gástrico consta com taxa de distúrbios nutricionais e eletrolíticos de aproximadamente 17%. Os déficits mais frequentes são a desnutrição proteica, férrica e de zinco, além das vitamínicas. Apesar de raros, alguns quadros de desnutrição atingem tal gravidade que acaba sendo indicada internação e, por vezes, procedimentos cirúrgicos revisionais ou de reversão. Objetivo: Apresentar proposta de cirurgia revisional para tratamento de desnutrição severa após bypass gástrico. Métodos: O procedimento consiste em reconstituir o trânsito alimentar pelo duodeno e jejuno proximal, mantendo o componente restritivo do bypass gástrico. Como estratégia adicional, é realizada ressecção do fundo gástrico, visando intensificar a supressão da grelina e evitando reganho excessivo de peso. Resultado: Após estabilização inicial com suporte hidroeletrlítico e nutricional, o procedimento foi realizado em dois pacientes como tratamento definitivo do quadro de desnutrição. Bons resultados foram observados em seguimento de um ano. Conclusão: Como opção de melhora e/ou resolução da defasagem nutricional, a terapia cirúrgica é uma das alternativas. Ainda não há consenso quanto à técnica a ser utilizada. O procedimento aqui apresentado é baseado em fatores fisiopatológicos para o tratamento desta condição, com bons resultados iniciais, sem efeitos colaterais significativos. Seguimento de mais longo prazo é necessário para determinação de sua eficácia.

PROPOSAL OF A REVISIONAL SURGERY TO TREAT NON-INSULINOMA HYPERINSULINEMIC HYPOGLICEMIA POSTGASTRIC BYPASS / PROPOSTA DE CIRURGIA REVISIONAL PARA TRATAMENTO DE HIPOGLICEMIA HIPERINSULINEMICA NÃO INSULINOMA APÓS BYPASS GÁSTRICO

Background : Hyperinsulinemic hypoglicemia with severe neuroglycopenic symptoms has been identified as a late and rare complication in patients submitted to Roux-en-Y gastric bypass. However, the potential gravity of its manifestations requires effective treatment of this condition. The absence of treatment makes it necessary to develop more effective clinical or surgical methods. Aim : To present one surgical option to revisional surgery in the treatment of hyperinsulinemic hypoglicemia Methods : The procedure consists in reconstituting alimentary transit through the duodenum and proximal jejunum, while keeping the restrictive part of the gastric bypass. As an additional strategy to maintain weight loss, is realized gastric fundus resection, aiming to suppress ghrelin production more effectively. Results : It was used in three patients with successful results in one year of follow-up. Conclusion : The procedure to reconstruct the food transit through the duodenum and proximal jejunum, keeping the restrictive component of gastric bypass in the treatment of hyperinsulinemic hypoglycemia showed good initial results and validated its application in other cases with this indication.

Racional : Hipoglicemia hiperinsulinêmica com sintomas neuroglicopênicos severos tem sido identificada como complicação tardia e rara em pacientes submetidos à gastroplastia com bypass em Y-de-Roux. Porém, a gravidade potencial de suas manifestações exige tratamento definitivo desta condição. A falta de tratamento efetivo gera a necessidade de desenvolver métodos clínicos ou cirúrgicos mais eficazes. Objetivo: Apresentar proposta de operação revisional para o tratamento da síndrome de hipoglicemia hiperinsulinêmica. Métodos : O procedimento consiste em reconstituir o trânsito alimentar pelo duodeno e jejuno proximal, mantendo o componente restritivo do by-pass gástrico. Como estratégia adicional de manutenção ponderal, é realizada ressecção do fundo gástrico, visando intensificar a supressão da grelina. Resultado: O procedimento foi realizado em três pacientes com bom resultado em seguimento de um ano. Conclusão : O procedimento de reconstituir o trânsito alimentar pelo duodeno e jejuno proximal, mantendo o componente restritivo do by-pass gástrico no tratamento da hipoglicemia hiperinsulinêmica apresentou bons resultados iniciais podendo validar sua indicação para outros casos.

EXTERNAL VALIDATION OF THE DIAREM SCORE AS REMISSION PREDICTOR OF DIABETES MELLITUS TYPE 2 IN OBESE PATIENTS UNDERGOING ROUX-EN-Y GASTRIC BYPASS / VALIDAÇÃO EXTERNA DO ESCORE DIAREM COMO PREDITOR DE REMISSÃO DE DIABETE MELITO TIPO 2 EM PACIENTES OBESOS SUBMETIDOS À BYPASS GÁSTRICO EM Y-DE-ROUX

Background:DiaRem score consists in preoperative model for predicting remission of type 2 diabetes mellitus in obese patients who underwent gastric bypass.Aim:To evaluate the applicability of DiaRem comparing the scores obtained preoperatively with remission of T2DM after surgery.Method:Preoperative parameters such as age, use of insulin, oral hypoglycemic agents and glycated hemoglobin, were retrospectively evaluated in diabetic patients undergoing gastric bypass during the period between July 2012 to July 2013. Through these data the DiaRem score were applied. The results of fasting blood glucose and glycated hemoglobin were requested prospectively.Results:Were selected 70 patients; the remission of T2DM after surgery was found in 42 (60%) and no remission in 28 (40%). Checking the final score, it was observed that: from 0 to 2 points, 94.1% of patients remitted completely; between 3 and 7 had remission in 68.9%, of which 42.8% complete; from 8 to 12, 57.1% achieved complete remission; between 13 to 17, 87.5% did not achieve remission and was not seen this complete remission group; between 18 to 22, 88.9% were not remitted.Conclusion:The DiaRem score showed appropriate tool to assess remission of T2DM in obese patients who will undergo gastric bypass.

Racional: Escore DiaRem consiste em modelo pré-operatório de predição de remissão de diabete melito tipo 2 (DM2) em pacientes obesos que serão submetidos exclusivamente ao bypass gástrico.Objetivo: Avaliar a aplicabilidade desse escore comparando a pontuação obtida pré-operatoriamente com a remissão de DM2 após realização da operação.Método: Foram avaliados retrospectivamente, dados clínicos e laboratoriais pré-operatórios necessários para aplicar o escore (idade, uso de insulinoterapia, uso de hipoglicemiantes orais e hemoglobina glicada) de pacientes diabéticos submetidos à gastroplastia laparotômica do tipo bypass, e após um a dois anos de acompanhamento pós-operatório, verificou-se a remissão ou não do DM2.Resultados:Selecionou-se 70 pacientes; a remissão completa foi encontrada em 35 (50%), parcial em sete (10%) e não houve remissão em 28 (40%). Verificando a pontuação final, foi visto que as expectativas lançadas pelo escore DiaRem foram atingidas, pois o grupo de pacientes que alcançou a remissão foi o mesmo que obteve as menores pontuações.Conclusão: O escore DiaRem mostrou-se ferramenta apropriada para avaliar remissão de DM2 em obesos que serão submetidos ao bypass gástrico.

Avaliação da frequência em consultas nutricionais dos pacientes após cirurgia bariátrica / Nutritional consultations frequency after bariatric surgery

RACIONAL: Com o crescimento das intervenções cirúrgicas para reduzir a obesidade, há necessidade de acompanhamento nutricional periódico a longo prazo para garantir o estado nutricional dos pacientes. OBJETIVO: Avaliar a adesão ao acompanhamento nutricional periódico dos pacientes submetidos à cirurgia bariátrica. MÉTODOS: Foram coletados dados das fichas de cadastro do serviço de nutrição de pacientes que realizaram operação bariátrica entre 2001 e 2008. RESULTADOS: Foram avaliadas 469 fichas. Delas 83% eram de mulheres e 16,8% de homens com média de idade de 38,2 ± 12,03 anos. O acompanhamento apresentou média de 2,04 ± 0,77 consultas no pré-operatório e 3,4 ± 9,19 consultas no pós-operatório e houve redução progressiva da assiduidade destes pacientes em relação ao tempo pós-cirúrgico. CONCLUSÃO: Verificou-se alta evasão no acompanhamento nutricional no pós-operatório, sendo preocupante a alta desistência principalmente após dois anos, o que pode resultar em complicações metabólicas e recuperação do peso perdido.

BACKGROUND: With the growth of surgical interventions to reduce obesity, there is a necessity of a periodic nutritional attendance at long term to ensure the nutritional status of the patients. AIM: To assess the adherence to the periodic nutritional attendance of patients undergoing bariatric surgery. METHODS: Data were collected from registration forms of a nutrition service from patients who underwent bariatric surgery between 2001 and 2008. RESULTS: Were evaluated 469 registration forms, of which 83% corresponded to female and 16.8% to male, with a mean age of 38.2 ± 12.03 years. The attendance showed an average of 2.04 ± 0.77 pre-operatively queries and 3.4 ± 9.19 post-operative queries and there was progressive reduction in assiduity of these patients in surgical follow-up. CONCLUSION: There was a high dropout of the patients in post-operative nutritional attendance, being primarily concerned about the high dropout after two years of surgery; this tendency may result in metabolic complications and regain of lost weight.

Cirurgia cardíaca videoassistida: 6 anos de experiência / Video-assisted cardiac surgery: 6 years of experience

INTRODUÇÃO: A cirurgia cardíaca minimamente invasiva e videoassistida (CCVA) tem aumentado em popularidade nos últimos 15 anos. As pequenas incisões têm sido associadas a um bom efeito estético e menor trauma cirúrgico, consequentemente, menor dor e rápida recuperação pós-operatória. OBJETIVOS: Apresentar nossa casuística com CCVA, após 6 anos de uso do método. MÉTODOS: Cento e trinta e seis pacientes foram submetidos à CCVA, após consentimento escrito, entre setembro de 2005 e outubro de 2011, sendo 50% do sexo masculino, com idade de 47,8 ± 15,4 anos, divididos em dois grupos: com circulação extracorpórea (CEC) (GcCEC=105 pacientes): valvopatia mitral (47/105), valvopatia aórtica (39/105) e cardiopatia congênita (19/105) e sem CEC (GsCEC=31 pacientes): ressincronização cardíaca (18/31), tumor cardíaco (4/31) e revascularização miocárdica minimamente invasiva (6/31). No GcCEC, foi realizada minitoracotomia direita (3 a 5 cm) e acesso femoral para canulação periférica. RESULTADOS: No GcCEC, a média de dias em UTI (DUTI) e de internação hospitalar (DH) foi, respectivamente, 2,4 ± 4,5 dias e 5,0 ± 6,8 dias. Doze pacientes apresentaram complicações no pós-operatório e cinco (4,8%) foram a óbito. Noventa e três (88,6%) pacientes evoluíram sem intercorrências, foram extubados no centro cirúrgico, permanecendo 1,8 ± 0,9 DUTI e 3,6 ± 1,3 DH. No GsCEC, foram 1,3 ± 0,7 DUTI e 2,9 ± 1,4 DH, sem intercorrências ou óbitos. CONCLUSÃO: Os resultados encontrados nesta casuística são comparáveis aos da literatura mundial e confirmam o método como opção à técnica convencional.

INTRODUCTION: Minimally invasive and video-assisted cardiac surgery (VACS) has increased in popularity over the past 15 years. The small incisions have been associated with a good aesthetic effect and less surgical trauma, therefore less postoperative pain and rapid recovery. OBJECTIVES: To present our series with VACS, after 6 years of use of the method. METHODS: 136 patients underwent VACS, after written consent, between September 2005 and October 2011, 50% for men and age of 47.8 ± 15, 4anos, divided into two groups: with cardiopulmonary (CEC) (GcCEC=105 patients): mitral valve disease (47/105), aortic disease (39/105), congenital heart disease (19/105) and without extracorporeal circulation (CEC) (GsCEC=31 patients): cardiac resynchronization (18/ 31), cardiac tumor (4/31) and minimally invasive coronary artery bypass grafting (6/31). GcCEC was held in right minithoracotomy (3 to 5 cm) and femoral access to perform cannulation. RESULTS: In GcCEC, mean length of ICU stay and hospital stay were respectively 2.4 ± 4.5 days and 5.0 ± 6.8 days. Twelve patients presented complications in post-operative and five (4.8%) death. Ninety-three (88.6%) patients evolved uneventful, were extubated in operating room, and remained a mean of 1.8 ± 0.9 days in ICU and 3.6±1.3 days in the hospital. In GsCEC, were mean 1.3 ± 0.7 days in ICU and 2.9 ± 1.4 days in hospital and without complications or deaths. CONCLUSION: The results found in this series are comparable to those of world literature and confirm the method as an option the conventional technique.

Gastroplastia como tratamento do diabete melito tipo 2 / Gastroplasty as a treatment for type 2 diabetes mellitus

RACIONAL: O diabete melito tipo 2 está, com certa frequência, associado à obesidade mórbida e pode ser prevenido, melhorado e até mesmo revertido com as diversas modalidades de operações bariátricas. OBJETIVOS: Comparar as glicemias séricas pré e pós-operatórias dos pacientes submetidos à gastroplastia com as técnicas de Capella e sleeve gástrico. MÉTODO: Estudo descritivo e prospectivo com análises das glicemias séricas pré e pós-operatórias de pacientes submetidos à gastroplastia. RESULTADOS: Dos 83 pacientes analisados, 76 (91,5 por cento) eram do sexo feminino. A idade variou de 21 a 64 anos, sendo 44 anos a idade média. Setenta e sete (92,7 por cento) foram submetidos à gastroplastia (Capella) e seis (7,3 por cento) à sleeve gástrico. A glicemia pré-operatória variou de 125 a 500 mg/dL caindo para a variação de 76 a 120 mg/dL no pós-operatório de três meses. Dos 77 pacientes que usavam tratamento medicamentoso para a diabete, 57 tomavam metformina de 850 a 3500 mg por dia, 18 glibenclamida de 5 a 10 mg por dia e 17 insulina. Após 3 meses da operação, 92,2 por cento cessaram o uso de medicamentos para diabete e em 100 por cento dos que permaneceram medicados houve redução de mais de 65 por cento na dose do fármaco, sendo que nenhum permaneceu dependente de insulina no tratamento. CONCLUSÃO: A cirurgia bariátrica constitui-se em método eficaz para a melhora e até mesmo reversão do diabete melito tipo 2.

BACKGROUND: Diabetes mellitus type 2 is not infrequently associated with obesity and can be prevented, improved and even reversed with the different types of bariatric operations. AIM: To compare serum glucose levels on pre and post-operative periods in patients undergoing gastroplasty with Capella and gastric sleeve techniques. METHOD: A descriptive and prospective analysis of serum glucose levels was done on pre and post-operative patients undergoing these operations. RESULTS: Of the 83 patients analyzed, 76 (91.5 percent) were female. Ages ranged from 21 to 64 years, with average age of 44 years. Seventy-seven (92.7 percent) underwent gastroplasty (Capella) and six (7.3 percent) to gastric sleeve. The pre-operative blood glucose ranged from 125 to 500 mg / dL and dropped to 76 to 120 mg / dL in the post-operative period of three months. Of the 77 patients taking medication for diabetes, 57 had metformin 850 to 3500 mg daily, 18 glibenclamide 5 to 10 mg per day and 17 insulin. After three months of operation, 92.2 percent stopped using drugs for diabetes and 100 percent of those who remained medicated decreased from more than 65 percent the dose of the drug, and none remained dependent of insulin treatment. CONCLUSION: Bariatric surgery is effective method to improve and even reverse type 2 diabetes mellitus.

Temporary ileostomy for the preservation of colon fistula in patients with postoperative complications: case report

Among the postoperative complications in the digestive system, the fistulae are the most common ones. The changes resulting from these fistulae are very important, once they can determine the patient's situation and the development of multiple organic failures. This paper reports the case of a patient who had relevant complications after having undergone temporary ileostomy to maintain the colon fistulized. About 90 to 95% of the digestive tract fistulae have spontaneous resolution. In some cases, the general state of the patient compromises the spontaneous closure. In this study, after one month of nutritional support and medicine treatment, the spontaneous closure of the colon fistula did not occur, thus, a surgical intervention was necessary to solve the case. (AU)

Dentre as complicações pós-operatórias do aparelho digestório, as fístulas apresentam alta incidência. As alterações decorrentes dessas fístulas são muito importantes, pois podem determinar o agravamento do estado geral do paciente e o desenvolvimento de insuficiências orgânicas múltiplas. O presente trabalho relata o caso de um paciente com complicações relevantes após a realização de uma ileostomia temporária para preservação do cólon fistulizado. A maioria (90-95%) das fístulas do trato digestório tem resolução espontânea; entretanto, em alguns casos, o estado geral do paciente compromete o fechamento espontâneo. No caso em estudo, após um mês de suporte nutricional e tratamento medicamentoso, o fechamento espontâneo da fístula de cólon não ocorreu, sendo necessária a intervenção cirúrgica para resolução do caso. (AU)

Tratamento da obesidade mórbida com gastrectomia vertical / Treatment of morbid obesity with vertical gastrectomy

RACIONAL: A gastrectomia vertical constitui-se em uma das opções de tratamento para a obesidade mórbida. Com a remoção de parte relevante da grande curvatura gástrica, cria-se um estômago tubular com pequena capacidade volumétrica, dando a característica restritiva à operação. OBJETIVOS: Avaliar os pacientes submetidos à gastrectomia vertical quanto ao gênero, idade, índice de massa corporal, co-morbidades associadas, tempo de internamento e evolução pósoperatória a curto prazo. MÉTODOS: Realizou-se um estudo descritivo e retrospectivo em que foram analisados os prontuários de 114 pacientes obesos mórbidos submetidos à gastrectomia vertical. RESULTADOS: Dos 114 pacientes, 107 (93,8 por cento) eram do gênero masculino, sendo que a idade média foi de 38 anos (19 a 55). O índice de massa corporal médio foi de 45,9 kg/m² (35 a 65). O tempo de internamento teve um mínimo de 3 e máximo de 48 dias. A principal co-morbidade associada foi a hipertensão arterial sistêmica (63 por cento). Como evolução pós-operatória, 24 pacientes (21 por cento) necessitaram de cuidados em unidade de terapia intensiva e houve um total de quatro óbitos (3,5 por cento). CONCLUSÕES: A gastrectomia vertical constitui-se em método seguro e eficaz para perda de peso em obesos mórbidos, sendo uma técnica cirúrgica com baixa morbimortalidade e bons resultados cirúrgicos imediatos.

BACKGROUND: Vertical gastrectomy is an option to morbid obesity treatment.Removing a relevant part of the stomach's great curvature, a gastric tube is created with low volumetric capacity, giving to the operation the restrictive characteristic. AIM: To evaluate the patients submitted to vertical gastrectomy regarding gender, age, body mass index, associated comorbidities, time of hospitalization and evolution on the early postoperative period. METHODS: This was a descriptive and retrospective study that analyzed the medical records of 114 morbidly obese patients submitted to vertical gastrectomy. RESULTS: A hundred and seven (93,8 percent) of the patients were male and the average age was 38 years old. The body mass index was 45,9 kg/m². About the time of hospitalization, there was a minimum of 3 and maximum of 48 days. The main comorbidity was systemic arterial hypertension (63 percent). About the evolution after the surgery, 24 patients (21 percent) needed intensive care and four patients died (3,5 percent). CONCLUSIONS: Vertical gastrectomy constitutes a safe and effective method to the weight loss on morbid obeses, being a surgical technique with low morbimortality and good immediate surgical results.

Laparoendoscopic pfannenstiel nephrectomy using conventional laparoscopic instruments - preliminary experience

PURPOSE: To confirm the feasibility of the laparoendoscopic Pfannenstiel nephrectomy using conventional laparoscopic instruments. MATERIALS AND METHODS: Since March 2009, laparoscopic nephrectomy through a Pfannenstiel incision has been performed in selected patients in our service. The Veress needle was placed through the umbilicus which allowed carbon dioxide inflow. One 5 mm (or 10 mm) trocar was placed at the umbilicus for the laparoscope, to guide the placement of three trocars over the Pfannenstiel incision. Additional trocars were placed as follows: a 10 mm in the midline, a 10 mm ipsilateral to the kidney to be removed (2 cm away from the middle one), and a 5 mm contralateral to the kidney to be removed (2 cm away from the middle one). The entire procedure was performed using conventional laparoscopic instruments. At the end of the surgery, trocars were removed and all three incisions were united into a single Pfannenstiel incision for specimen retrieval. RESULTS: Five nephrectomies were performed following this technique: one atrophic kidney, one kidney donation, two renal cancers and one bilateral renal atrophy. Median operative time was 100 minutes and median intraoperative blood loss was 100 cc. No intraoperative complications occurred and no patients required blood transfusion. Median length of hospital stay was 1 day (range 1 to 2 days). CONCLUSIONS: The use of the Pfannenstiel incision for laparoscopic nephrectomy seems to be feasible even when using conventional laparoscopic instruments, and can be considered a potential alternative for traditional laparoscopic nephrectomy.

Videotoracoscopia para fechamento de fístula coronário-pulmonar: relato de caso / Video-thoracoscopy closure of coronary artery fistula: case report

As fístulas da artéria coronária (FAC) são raras e, muitas vezes, achado ocasional. O tratamento convencional é realizado por fechamento cirúrgico com toracotomia mediana ou por meio de embolização por procedimento hemodinâmico. Descrevemos uma técnica inovadora para ligadura da FAC de forma totalmente endoscópica. Mulher, 45 anos, com fístula sintomática entre artéria coronária descendente anterior e tronco de artéria pulmonar onde se realizou toracoscopia esquerda, pericardiotomia e ligadura do pertuito com clipe metálico. Não houve intercorrência, a paciente permaneceu 24 horas na UTI e teve alta hospitalar no 4º dia. A técnica foi efetiva, permitiu fácil acessibilidade cirúrgica e rápida recuperação pós-operatória.

The coronary artery fistulas (FAC) are rare and often found occasionally. The conventional treatment can be made by surgical closure with median thoracotomy or with embolization by catheterization. We describe an innovative technique to ligature of FAC, on a full endoscopy. Women, 45 years with symptomatic fistula between coronary artery anterior descending and trunk artery pulmonary, which took thoracoscopy left, pericardiotomy and ligation of fistula with metal clip without thoracotomy. There were no complications, stayed 24 hours in the ICU and was in hospital 4 days. The technique was effective, allows easy accessibility surgical and quick post-operative recovery.

Colangiopancreatografia endoscópica retrógrada transgástrica laparoscópica após cirurgia bariátrica / Laparoscopic transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography after bariatric surgery

Access to the gastric remnant and duodenum is lost after Roux-en-Y gastric bypasses for morbid obesity. Laparoscopic transgastric endoscopic retrograde cholangiopancreatography has recently been described to manage biliary problems in such cases. We describe the first brazilian case of management of choledocholithiasis after a Roux-en-Y gastric bypass using this approach.

Reoperação de valva mitral totalmente endoscópica: relato de caso / Totally endoscopic mitral valve repair: a case report

As mínimas incisões na cirurgia cardíaca receberam um grande impulso após a inclusão da videotoracoscopia. Cirurgia cardíaca minimamente invasiva videoassistida é considerada hoje, por muitos centros no mundo, abordagem de escolha para tratamento das doenças na valva mitral e aórtica. Nosso objetivo é relatar um caso de reoperação, em uma paciente com reestenose mitral pós-plastia 12 anos antes. Através de um procedimento minimamente invasivo e totalmente endoscópico foi possível realizar com sucesso uma comissurotomia mitral, somente com apoio da videoscopia, sem incisões maiores do que as necessárias para introdução dos trocateres para instrumentação.

Minimum incision techniques in cardiac surgery have been on the rise after their inclusion in videothoracoscopy. Video-assisted minimally invasive cardiac surgery is considered by many centers in the world to be the approach of choice for treatment of mitral and aortic valve diseases. The aim of this is study is to report a case of valve repair in a patient with mitral restenosis after surgical repair 12 years before. Through a minimally invasive and totally endoscopic procedure, it was possible to successfully perform a mitral commissurotomy with only videoscopic support, and without any incisions larger than those needed to introduce the trocars for instrumentation.

Padronização da técnica para cirurgia cardíaca videoassistida: experiência inicial / Standardization of video-assisted cardiac surgery technique: initial experience

INTRODUÇÃO: Cirurgias cardíacas videoassistidas minimamente invasivas têm sido realizadas em grandes centros mundiais, incluindo procedimentos valvares, coronários e congênitos. OBJETIVO: Apresentar nossa primeira casuística com videocirurgia cardíaca, por meio da experiência adquirida com cirurgia geral e torácica. MÉTODOS: Sempre que houve possibilidade de se realizar uma cirurgia cardíaca por acesso minimamente invasivo, esta foi a abordagem inicialmente utilizada. A toracoscopia esquerda foi utilizada em quatro casos: (1) ligadura de fistula coronário-pulmonar sintomática, (2) implante de eletrodo epicárdico em ventrículo esquerdo para ressincronização ventricular, (3) retirada de lipoma gigante de pericárdio com pedículo em átrio esquerdo e (4) ressecção de hemangio-lipoma de mediastino. Toracoscopia direita com bypass cardiopulmonar via artéria e veia femorais e parada cardíaca em fibrilação ventricular com hipotermia moderada, foram realizados nos seguintes casos: (5) paciente com estenose mitral pós-plastia, com anel de Carpentier 12 anos antes. Foi realizada comissurotomia anterior e posterior com sucesso, sem toracotomia, (6) paciente com miocardiopatia dilatada idiopática, fibrilação atrial de alta resposta e insuficiência mitral importante, realizada plastia mitral com anel de Gregori e ablação de veias pulmonares com cateter de radiofreqüência (MAZE modificada). Neste caso, uma minitoracotomia ântero-lateral direita de 6 cm foi utilizada. RESULTADOS: Nenhum óbito ocorreu nesta série e o resultado cirúrgico em todos os casos foi altamente satisfatório, sendo que todos os pacientes receberam alta hospitalar com média de 5,5 + 5 dias após a intervenção. CONCLUSÃO: Nossa experiência inicial neste campo demonstra a eficácia e exeqüibilidade de introdução deste tipo de técnica em nosso meio.

INTRODUCTION: Minimally invasive cardiac surgery has been performed in major worldwide centers, including procedure such as valves, coronary and congenital surgery. OBJECTIVE: To demonstrate our first works with noninvasive cardiac surgery by mean of the experience gained with general and thoracic surgery. METHODS: Whenever possible to carry out a minimally invasive cardiac surgery, this was the approach of choice. The left thoracoscopy was used in four cases: (1) symptomatic coronary-pulmonary fistula ligation; (2) implant of an epicardial electrode into the left ventricle for resynchronization; (3) excision of pericardial giant lipoma in the left atrium, and (4) resection of hemangiolipoma in the mediastinum. Right thoracoscopy with extracorporeal circulation through cardiopulmonary bypass via femoral vein and artery and cardiac arrest in ventricular fibrillation with moderate hypothermia were carried out in the following cases: (5) patient with mitral stenosis after surgical repair with Carpentier ring 12 years before. An anterior and posterior commissurotomy without thoracotomy was successfully made; (6) patient with idiopathic dilated cardiomyopathy, high-response atrial fibrillation, and severe mitral insufficiency, underwent mitral repair surgery with Gregori's ring and ablation of the pulmonary veins with radio-frequency catheter. (MAZZE modified). RESULT: No death occurred in this series and the surgical result in all cases was highly satisfactory. All patients were discharged from hospital with a mean time of 5.5 ± 5 days after intervention. CONCLUSION: Our initial experience in this field proves the effectiveness and the viability in introducing this type of technique in Brazil.

Cistectomia radical laparoscópica com reservatório ileal / Laparoscopic radical cystectomy with ileal reservoir

Worldwide experience with laparoscopic radical cystectomy is increasing in the last few years. We describe a 29-year-old female who underwent a laparoscopic radical cystectomy with ileal reservoir for a bladder sarcoma. Operative time was 405 minutes and estimated blood loss was 500 mL. She had an uneventful postoperative course and was discharged in the fifth postoperative day. Key-words: bladder, cystectomy, laparoscopy, urinary diversion, bladder neoplasms.